Dysplazie kyčelního kloubu, prevence a možnosti moderní chirurgie

S diagnózou „dysplazie kyčelního kloubu“, zkráceně DKK, se u svého čtyřnohého kamaráda potká mnoho chovatelů psů. Postihnout může i malá plemena a dokonce ani výborný rodokmen a předci s dokonale zdravými kyčlemi neznamenají, že váš pes nemůže dysplazií trpět. 

Vedle konzervativní terapie zahrnující léky proti bolesti a zánětu, chondroprotektiva, režimová opatření a fyzioterapii, máme dnes k dispozici i pokročilé chirurgické metody, které dokáží funkci kloubu zcela nebo částečně normalizovat, případně aspoň výrazně ulevit pacientovi od bolesti a potíží.

Co je dysplazie kyčelního kloubu

Kyčelní kloub je tvořen hlavicí stehenní kosti, která zapadá do kloubní jamky (acetabula). Celý kloub drží kloubní pouzdro a vazy. 

Dysplazií rozumíme chybné utváření kloubu vedoucí k jeho nestabilitě. Při zátěži má hlavice stehenní kosti tendenci subluxovat (částečně vyskakovat) z jamky, což vede k další deformaci kloubu a posléze k rozvoji artrózy a kloubního zánětu.

DKK patří mezi vývojová onemocnění, štěně se rodí se zdravým základem kloubu a k rozvoji dysplazie dochází (vlivem genetických i zevních faktorů) až v průběhu jeho růstu. 

Projevy jsou různé, dle závažnosti dysplazie a míry degenerativních změn na kloubu. Z počátku bývá patrná houpavá chůze, odlehčování, strnulost zejména po delším odpočinku. Postupně se může přidat obtížná chůze a vyšší bolestivost, v nejtěžších případech je pes v podstatě invalidní.

Mnoho různých příčin = obtížná prevence

Důvodem, proč je snaha o úplnou eliminaci DKK z chovu psů bojem s větrnými mlýny jsou tzv. multifaktoriální příčiny dysplazie. 

Roli hraje dědičná zátěž, ovšem dispozice k DKK se dědí tzv. polygenně, což znamená, že na náchylnosti k onemocnění se podílí větší množství genů. Proto není možné genetické vyšetření chovných jedinců a dosud zůstává jediným možným opatřením rozmnožování pouze zdravých či skoro zdravých zvířat (požadavek na míru zdraví kyčlí se u různých plemen může lišit).

Tato selekce sice nedokáže zcela zaručit zdravá štěňata, riziko dysplazie však významně snižuje.

Další příčinou rozvoje DKK jsou zevní faktory, které lze do značné míry ovlivnit vhodnými chovatelskými postupy. 

Neklouzat a neprochladnout

Základním předpokladem zdravého vývoje (nejen) kyčelních kloubů je vhodný pohyb po vhodném povrchu. Pohyb po kluzké podlaze, kdy se nožky štěněte nekontrolovatelně rozjíždějí do stran a následné kluzné pády narušují zdravý vývoj kloubů, nadměrně zvyšují volnost vazů a mohou být příčinou zranění. 

Máte-li doma podobnou podlahu, zvažte aspoň ze začátku její překrytí omyvatelným kobercem či koupelnovou rohoží. V žádném případě psa na podobném povrchu nenabádejte ke hře! „Roztomilá“ videa rozpláclých štěňat klouzajících za míčkem možná sklízejí aplaus na sociálních sítích, kynolog či veterinář z nich má ale právem kopřivku. 

Žádnému psu nesvědčí chlad a vlhko, pro štěňata a seniory to platí dvojnásob. I odolná plemena schopná celoročního pobytu venku potřebují dobře izolovanou boudu (kvalitní izolace chrání i v létě před vedrem), malým štěňatům, nemocným či velmi starým psům je lépe, mají-li v mrazu a plískanicích přístup do domu. 

Rovněž na návštěvě u chovatele byste měli vidět podobné podmínky a zaopatření, pobytem v nevhodném prostředí v prvních týdnech života mohou být na mladičké kostře napáchány značné škody. 

Se sportem pomalu

Zejména velká plemena nepouštíme do vyšší fyzické zátěže před ukončeným růstem, což může u obřích psů znamenat i déle než rok. Samozřejmě, přiměřená fyzická aktivita je potřebná, pomáhá vytvořit svalový korzet, který slouží jako opora kostem a kloubům a tedy také působí jako prevence ortopedických onemocnění. Vhodným typem pohybu jsou procházky, později i pomalý běh (ne u kola, ale tzv. jogging) nebo plavání.  

Štěňata si potřebují hrát a bylo by chybou jim ve hře bránit, dbejte však, aby hra probíhala na nekluzkém povrchu a ve vhodné intenzitě. Riziko zranění či nadměrné zátěže opěrného aparátu může představovat také hra dvou psů výrazně odlišné velikosti. 

 I ve výživě platí, že méně je někdy více

Značný vliv na zdravý vývoj štěněte má jeho výživa.  I naprostý začátečník si snadno představí, že nedostatek potravy nebo jednotlivých živin může zejména mladý, rostoucí organismus nevratně poškodit. I některé zkušenější chovatele však  zaskočí, že podobně zhoubný vliv může mít i příliš velkorysé či „předoplňkované“ krmení.  

Nadbytečný příjem energie, vitamínů a minerálů v potravě vede k nežádoucímu překotnému růstu, který se významně podílí na rozvoji dysplazie kyčelního kloubu i dalších onemocnění pohybového aparátu.

Velmi důležité je správné množství vápníku a především jeho vyvážený poměr k obsahu fosforu, ideální poměr vápníku ku fosforu odpovídá zhruba 1,7:1.  

Podáváte-li svému štěněti kvalitní suché krmivo, nepřilepšujte mu už žádnými dalšími potravinovými doplňky ani mléčnými výrobky. Vhodnou značku a produktovou řadu konzultujte s veterinárním lékařem či zkušeným chovatelem.  

Samozřejmostí by měla být snaha o udržení přiměřené kondice po celý psí život, váhové extrémy (obezita, ale i podvýživa) jsou významným rizikovým faktorem pro ortopedická i interní onemocnění. 

Lepší dříve nežli později

Zhodnocení kyčlí pro chovatelské účely (rozmnožování jedinců s dobrým stavem kyčelních kloubů) je možné až po ukončení růstu, tedy ve věku 12-18 měsíců. Pes absolvuje vyšetření ortopedem a především rentgeny. Výsledkem je zhodnocení stavu kyčelních kloubů, v ČR obvykle na škále A (normální kyčel) - E (těžká dysplazie) nebo 0 (normální kyčel) - 5 (těžká dysplazie). Každá strana se hodnotí zvlášť, i když stav kyčlí bývá oboustranně spíše podobný. 

V některých zemích, třeba v USA nebo Velké Británii, používají odlišný systém hodnocení, proto se před pořízením štěněte či domluvení krytí ujistěte, že dobře rozumíte, jakému stavu kyčlí uvedené hodnoty odpovídají. 

Diagnostika dysplazie v tomto věku je však tzv. pozdní, tedy již není možné zabránit rozvoji onemocnění. Mnohem vyšší šanci na kvalitní život i uzdravení má pes, u kterého bylo provedeno časné vyšetření kyčelních kloubů, tedy jakási sekundární prevence dysplazie.

Raná diagnostika DKK se provádí u štěňat nejlépe mezi 12. a 16. týdnem věku. Lékař-specialista je pomocí fyzikálního vyšetření a RTG snímku již v tomto věku schopen provést prvotní zhodnocení kloubu a případně navrhnout včasnou léčbu. Vedle konzervativní terapie se často nabízí účinný miniinvazivní zákrok - JPS. 

Juvenilní pubická symfyziodéza (JPS)  

Zákrok je vhodný pro štěňata do 4-5 měsíců věku s nálezem mírné až střední dysplazie.  Lékař pomocí elektrokauteru uzavře růstovou zónu v oblasti spony stydké, čímž ovlivní růst pánve tak, aby kloubní jamka přikryla hlavici stehenní kosti. Zákrok ovlivní oba kyčelní klouby, stačí tedy jedna operace.

JPS potěší i dostupnou cenou, náklady na operaci obvykle nepřekročí 10 tisíc korun.

Pokud dojde k pozdější diagnostice, nebo není stav štěněte pro JPS vhodný, je další možnou metodou DPO/TPO.

Dvojitá či trojitá osteotomie pánve (DPO/TPO)

Tuto techniku lze aplikovat u psů mezi 5. a 11. měsícem věku(čím dříve, tím lépe) u kterých ještě nedošlo k rozvoji artrózy nebo jiných závažných změn na kloubu. Princip spočívá v přetětí pánevních kostí na 2-3 místech a jejich opětovném spojení v pozměněném úhlu. K fixaci kostí se používají speciální ploténky-implantáty. 

TPO je starší a na rekonvalescenci náročnější metodou, proto je postupně vytlačována DPO, která je pro pacienta méně zatěžující a vede k rychlejšímu návratu k aktivnímu životu. Při dvojité osteotomii také dochází k menšímu zásahu do pánevních struktur, protože se překlápí pouze část acetabula a nedochází k zúžení pánevního otvoru.

Dvojitá i trojitá osteotomie pánve řeší vždy pouze jednu kyčel. Pokud je třeba, operuje se postupně jedna strana po druhé, proto je důležité začít s diagnostikou včas, aby se stihla korekce na obou stranách. 

Oproti JPS představuje tento zákrok citelnější zátěž také pro peněženku majitele, korekce obou kyčlí může vyjít na více než 40 tisíc korun.

Ačkoliv oba výše uvedené zákroky mají vysokou úspěšnost a často vedou k utvoření plně funkčních kloubů, neznamená to, že je zvíře vhodné pro chov! Pro chovatelské účely se takto „opravené“ kyčle nehodnotí, psa tedy nelze ani po operaci uchovnit. 

DKK u dospělého psa aneb když prevence nestačila

V případě rozvinuté dysplazie kyčelního kloubu provázené artrózou a bolestivostí, která zásadně limituje pohyb a komfort psa máme k dispozici několik zákroků s různým stupněm obtížnosti, finanční náročnosti i terapeutického efektu. 

Pravým Rolls Roycem mezi nimi je totální endoprotéza kyčelního kloubu. 

THR - Totální endoprotéza kyčelního kloubu

Deformovaný a artrózou postižený kloub je nahrazen umělou jamkou a hlavicí upevněnou do stehenní kosti. Podobně jako u lidí se k fixaci endoprotézy nejčastěji využívá tzv. kostní cement (polymer podobný pryskyřici). Nevýhodou této metody je vyšší riziko infekce cementu a jeho uvolnění, naopak výhodná může být u pacienta se slabými či porézními kostmi, které nejsou vhodné pro fixaci zaražením/vtlačením. Stále oblíbenější bezcementovou endoprotézou je Helica TPS, u které se implantát do kosti šetrně šroubuje, což minimalizuje riziko zlomeniny. Tento systém se také používá v humánní i veterinární medicíně. 

Riziko komplikací po THR (total hip replacement) se uvádí okolo 10%, zahrnuje zejména zlomení či prasknutí kosti, reakci na použité materiály či infekci. Zbylých 90% pacientů vykazuje výrazné zlepšení pohyblivosti umožňující aktivní život přiměřený věku a celkovému zdravotnímu stavu. 

Nevýhodou je značná náročnost na technické i personální vybavení kliniky, což se odráží také v ceně. Náklady na náhradu jednoho kyčelního kloubu se pohybují okolo 30-50 tisíc korun v závislosti na zvoleném systému, velikosti a stavu zvířete.

U zvířat lehké tělesné konstituce, s hmotností do 20 kg mívá dobrý klinický efekt jednoduchý zákrok: 

Resekce hlavice a krčku stehenní kosti

Operace spočívá v chirurgickém odstranění kloubní části stehenní kosti, čímž se odstraní bolest a zamezí se dalšímu mechanickému dráždění jamky. Během několika týdnů až měsíců se v místě vytvoří vazivový pakloub, který oblast zpevní. Pacient po operaci vyžaduje důkladnou rehabilitaci, výsledný efekt záleží na více faktorech, především na hmotnosti a konstituci psa - výhodou je nižší hmotnost, sušší tělesná konstituce a dobré osvalení. Není dobré se zákrokem dlouho otálet, odlehčování končetiny či celková nečinnost vede k úbytku svalové hmoty, který může komplikovat rekonvalescenci.

Vedle psů s DKK se resekce hlavice a krčku stehenní kosti používá například také u psů po devastujících úrazech v kyčelní oblasti, které nelze uspokojivě vyřešit jinou cestou. 

Omezení maximální hmotnosti pacienta není absolutní, v některých případech může resekce představovat nejlepší možné řešení i pro větší psy. 

Tento zákrok je dobře dostupný jak finančně, tak i personálně. Provede ho průměrně zdatný ortoped, orientační cena se pohybuje v rozmezí 5-10 tisíc korun.

Méně časté chirurgické zákroky při DKK

Existují i další metody chirurgického řešení rozvinuté dysplazie kyčelního kloubu, zejména plastiky kloubní jamky, kdy se kostním štěpem nebo speciálním polymerem jamka nastaví jakousi stříškou, která zamezí vyskakování hlavice z kloubu. Plastiky kloubní jamky postupně ztrácejí na oblibě, protože nedokáží vyřešit artrózu a jiné změny v kloubu, rovněž funkce končetiny nebývá zcela optimální.

V individuálních případech se přistupuje k operacím zaměřeným na úpravu stehenní kosti, aby hlavice lépe zapadla do acetabula. 

Ryze paliativní úlevovou metodou je denervace kloubu, kdy přerušením nervů odstraníme bolestivost. Toto může mít význam u velmi starých či nemocných zvířat, pro aktivní psy se však zákrok nehodí, bez bolestivého vjemu budou končetinu plně zatěžovat a způsobovat tak další devastaci kloubních struktur.

Za určitých okolností může být pro pacienta výhodný postup, který není pro daný případ typický či „učebnicový“, proto patří léčba vyššího stupně dysplazie kyčelního kloubu do rukou specialisty, který zvíře důkladně vyšetří a s majitelem prodiskutuje možnosti konzervativní i chirurgické léčby.